Tratamentul farmacologic al anxietățiiCum se tratează anxietatea?

Pe baza tabloului simptomatic dominat de senzații corporale ca palpitații, senzație de sufocare, tremurături etc cele mai multe persoane cu sindrom de panică se adresează medicului generalist și nu psihiatrului! Atacurile de panică se pot complica cu depresie, consum de alcool sau consum excesiv de medicamente. 

 

Tratamentul sindromului de panică

Trăirea anxietății ca senzație de moarte iminentă și senzația celui suferind că-și pierde mințile solicită multă înțelegere și empatie. Măsurile de urgență în cazul primului atac de panică sunt: o examinare medicală generală, probe de sânge de rutină și efectuarea unei electrocardiograme (ECG) care este recomandată pentru a face diagnosticul diferențial cu unele boli somatice, cu simptome similare celor din atacul de panică. Trăirea persoanei suferinde este ca și ireală și de neînțeles pentru ea însăși de aceea este de ajutor să i se arate că reușește să se facă înțeleasă. Trăirea subiectivă este de nedescris de aceea este bine să i se spună suferindului că există și alți oameni cu atac de panică, că există soluții și că nimeni nu a murit din cauza atacului de panică (deși așa se simte). În timpul atacului de panică persoana în cauză nu are un contact bun cu lumea din jur, în consecință se poate întâmpla ca aceasta să nu audă ceea ce i se spune sau să nu înțeleagă mesajul transmis. Când atacul de panică slăbește în intensitate atunci este bine să i se explice acelei persoane cauza apariției senzațiilor corporale. Se va aborda persoana suferindă cu multă înțelegere și de regulă ajută ținerea de mână. În caz de hiperventilație (respirații frecvente cu scăderea de CO2 în sânge și țesuturi) se ajută persoana suferindă să respire într-o pungă de hârtie de 2-3 litri până când simptomele de hiperventilație dispar.

 

Tratamentul farmacologic al sindromului de panică

Există un antidepresiv triciclic Clomipramina (Anafranil) și câteva preparate SSRI cu acțiune eficientă în atacul de panică. SSRI înseamnă “selective serotonin reuptake inhibitors “ și descrie mecanismul de acțiune al acestor medicamente, ele inhibă recaptarea de serotonină de către celulele nervoase care trimit semnalul nervos determinând o creștere a cantității de serotonină în spațiul sinaptic.

 

Image courtesy of Ambro at FreeDigitalPhotos.net

 

Medicamentele antidepresive de tip SSRI sunt de ex Sertralin (Zoloft), Citalopram (Cipramil), Paroxetin (Seroxat), Fluoxetin (Fontex, Prozac) și preparatele de tip SNRI ca de ex Venlaflaxin (Efexor Depot) sunt bine tolerate dat fiind reacțiile adverse mai blânde. SNRI înseamnă “serotonin neuroepinephrine reuptake inhibitors”și ele inhibă recaptarea acestor doi neurotrasmițători serotonina si neuroepinefrina. Se poate ca anxietatea să se agraveze la începutul tratamentului prin apariția de palpitații, tulburări de somn sau atacuri de panică. Doza de început va fi mică apoi se crește progresiv. Tratamentul se face cel puțin o perioadă de 4-6 săptămâni pentru a obține efect.

Medicamente anxiolitice și sedative cu efect de calmare: aici intră benzodiazepine de tipul Triazolam, Lorazepam (Temesta), Alprazolam (Xanor), Oxazepam (Oxascand sau Sobril), Diazapam (Stesolid), Nitrazepam, Flunitrazepam. Alte calmante sunt Atarax (Hidroxizin) sau Buspiron (Buspar). Folosirea benzodiazepinele se face pe o perioadă limitată la câteva săptămâni existând riscul dezvoltării de dependență. Benzodiazepinele se deosebesc prin timpul de înjumătățire.

Triazolam are cel mai scurt timp de înjumătățire în timp ce Oxazepam, Lorazepam, Nitrazepam, Flunitrazepam, Alprazolam au timpuri medii de înjumătățire și nu au metaboliți activi, adică produși care rezultă din descompunerea medicamentului prin metabolism. Diazapamul are un timp de înjumătățire lung și 3-4 metaboliți activi, unul dintre aceștia fiind activ o perioadă de 3-4 zile. Absența metaboliților este un avantaj în tratamentul celor în vârstă deoarece se conservă mai bine ficatul, se evită efecte adverse ca tensiune arterială scăzută, cu pierderea echilibrului și risc de cădere, vedere în ceață, amețeală, lipsă de concentrare, dezorientare.

Toleranța și dependența față de benzodiazepine

Efectul de toleranță: când medicamentul se cere în doze mai mari, crescute, pentru a obține același efect.

Efectul de dependența: când medicamentul a fost folosit timp îndelungat și în doze mari, nu mai are nici un efect.

Benzodiazepinele dau naștere la așa numitul tip de dependență denumit doză mică (sau doză normală) ceea ce se caracterizează printr-o toleranță nesemnificativă, însă prin apariția de simptome de abstinență când se încearcă reducerea dozei și terminarea tratamentului.

Betablocantele de genul propanololului au efecte în primul rând asupra simptomele somatice ale sindromului de panică și se pot recomanda în funcție de simptomatologie.  

Tratarea sindromului de panică prin psihoterapie

Prin psihoterapie se urmărește înțelegerea, de către cel suferind, a simptomelor din atacul de panică; înțelegerea și acceptarea faptului că simptomele și senzațiile corporale din atacul de panică nu fac parte dintr-o boală somatică ci sunt datorate anxietății.

Persoana suferindă interpretează senzațiile corporale ca semne ale unor boli grave ca atac de inimă, tumori etc; de aceea, cu cât persoana suferindă este ajutată să înțeleagă și să accepte ca acestea sunt simptome de anxietate cu atât se previne apariția agorafobiei (adică tema anticipată de a face noi atacuri de panică).

Terapia cognitiv-comportamentală (CBT) este metoda de psihoterapie cu cel mai bine documentat efect în tratarea sindromului de panică. Principiile CBT sunt aceleași ca și în tratarea depresiei considerându-se că, trebuie modificate gândurile persoanei și felul cum aceasta interpretează semnalele și senzațiile corporale, pentru a reduce anxietatea. Dacă sindromul de panică este însoțit de agorafobie atunci expunerea la stimuli (reali în situații reale sau imaginare, în cabinetul de psihoterapie) ajută la desensibilizare și reducerea simptomelor anxietății. Prin expunerea persoanei suferinde la situații care îi produc anxietate o ajutăm să rămână mai mult timp în acea situație până când anxietatea se reduce.

Prin tehnicile psihoterapiei cognitive se urmărește modificarea gândurilor și interpretării simptomelor atacului de panică ca fiind fatale. Confirmarea faptului că atacul de panică nu duce la moarte și reducerea anxietății prin aceste exerciții are drept consecință reducerea anxietății anticipate (teama de a face un nou atac de panică).  

Agorafobia este legată de sindromul de panică. Persoanele cu agorafobie pot să-și stăpânească teama dacă sunt însoțite prin spațiile aglomerate de către o altă persoană, de animale sau obiecte. De ex se recomandă să mergi pe strada aglomerată însoțită de un animal de companie (de ex un câine), să mergi pe stradă ținând în mână un ziar sau o pălărie (sau baston). Tratamentul  agorafobiei prin expunere la situații generatoare de anxietate dă un efect mai redus în comparație cu fobiile specifice și fobia socială.

Cel mai bun efect se obține prin combinarea medicamentelor cu psihoterapie.

La început, când atacurile de panică sunt frecvente și agorafobia este prezentă, este mai bine să se stabilizeze starea individului prin tratament farmacologic, altfel exisă riscul unei psihoterapii fără efect. Pe parcursul tratamentului însă, în cazul sindromului de panică cu agorafobie, persoana suferindă trebuie să fie motivată la expunere în situații generatoare de anxietate. Dacă se administrează de ex. benzodiazepine, liniștitoare se poate ajunge la situația în care suferindul refuză expunerea (situație care este neplăcută prin inducerea stării de anxietate).

Tratamentul psihoterapeutic are efecte individualizate. Cei mai mulți beneficiază de pe urma psihoterapiei cognitive dar în cazuri severe este nevoie de multă muncă iar recăderile nu sunt excluse. Psihoterapia psihodinamică nu este documentată în detaliu ca CBT.

 

Tratamentul fobiilor specifice

Tratamentul medicamentos nu are nici un efect. Metode eficiente s-au dovedit a fi psihoterapia comportamentală și expunerea la stimulii fobici ca și învățarea unor tehnici de relaxare.

 

Tratamentul fobiei sociale

Psihoterapia cognitiv-comportamentală are efecte bine documentate în tratarea fobiei sociale. Tehnicile cognitive se folosesc pentru a restructura gândurile despre sine, prezent și viitor. Tehnicile comportamentale ajută persoana suferindă să se expună acelor situații sociale care produc anxietate și prin desensibilizare, progresiv, să reducă nivelul anxietății. Întrucât persoana cu fobie socială este lipsită de încredere în sine și de capacitate de contact social este nevoie de mult antrenament pentru a dezvolta abilități de relaționare în plan social ca de ex: a lua contact cu autorități, a face remarci în public, remarci de întărire a valorii altora și a propriei valori, exprimarea opiniilor în fața unui grup etc. Odată ce suferindul simte că s-a descurcat în câteva situații dispare inhibiția socială și fobia cu tabloul său clinic (dar se cere multă muncă și perseverență). Psihoterapia psihodinamică are efecte mai puțin documentate în tratarea fobiei sociale. Ca tratament farmacologic s-au obținut efecte bune cu SSRI și Venlaflaxin (SNRI). Un efect moderat s-a obținut prin administrarea de MAO-inhibitori de tip Moclobemide. Se pot administra benzodiazepine dar cu risc de toleranță.

 

Tratamentul tulburării obsesiv-compulsive (OCD)

Rezultate s-au obținut prin folosirea psihoterapiei cognitiv-comportamentale și a tratamentului farmacologic. Scopul psihoterapiei este să ajute persoana suferindă să se expună stimulilor (ex murdărie, produse considerate a avea un risc mare de contagiune etc). În același timp persoana în cauză va fi sfătuită să se abțină de la efectuarea ritualurilor (de ex spălare a mâinilor, de curățenie a locuinței, de controlare repetată a aparatelor electrice, a robineților de apă etc). Există evidențe puternice rezultate din cercetare care susțin utilizarea psihoterapiei cognitiv-comportamentale în tratarea tulburării obsesiv-compulsive (OCD). Terapia psihodinamică nu are susținere științifică în tratarea OCD și nici tehnicile de relaxare. Tratamentul farmacologic de elecție constă în antidepresive de tip SSRI și triciclice de tip Clomipramină (aceasta are efect bun dar se utilizează mai rar din cauza efectelor sale secundare). Ca tratament adjuvant se pot folosi neuroleptice, dacă tratamentul cu antidepresive nu dă efectul dorit. S-au folosit experimental și metode neurochirurgicale în cazuri foarte grave, fără prea mare succes. Mai nou se folosește în fază de cercetare metoda de stimulare profundă a creierului cunoscută sub denumirea Deep Brain Stimulation. 

 

Tratamentul sindromului de stres posttraumatic (PTSD)

În practica clinică se folosesc trei grupe de metode de tratare a PTSD: psihologice, psihosociale și farmacologice. Flashbacks, coșmaruri frecvente, evitarea locurilor care amintesc de traumă ca și incapacitatea de a avea un contact emoțional cu cei din jur sunt abordate psihologic. Terapia cognitiv-comportamentală (CBT) este prima opțiune, cu tehnici de psihoterapie cognitive și comportamentale prin care se urmărește modificarea gândurilor referitoare la traumă dar și expunerea la locuri, persoane, imagini care amintesc de traumă. Se urmărește desensibilizarea și reducerea simptomelor de anxietate.

O metodă experimentală de tratare a PTSD este EDMR (eye movement desensitization and reprocessing). Aceasta este o metodă nouă de desensibilizare la imaginile și amintirile traumatice. Persoana suferindă este ajutată să se concentreze pe un moment din traumă și să-l redea în detalii, dintre cele mai dureroase pentru ea. În acest timp terapeutul își mișcă mâna spre stânga și dreapta în fața pacientului în timp ce acesta continuă să relateze despre traumă și emoțiile trăite. Aceste tehnici continuă până când gradul de anxietate în legătură cu trauma se reduce. Ultimele studii au arătat că mișcările oculare sunt lipsite de semnificație. Tratamentul farmacologic al PTSD: în principiu este tratată depresia și anxietatea cu SSRI sau SNRI, psihozele cu antipsihotice în funcție de prioritatea simptomelor, tulburările de somn cu somnifere.

 

Tratamentul anxietății generalizate (GAD)

Există trei metode de tratare a sindromului de anxietate generalizată (GAD): tratamentul farmacologic, psihoterapie și tehnicile de relaxare. Medicația eficientă s-a dovedit a fi preparatele de tip SSRI ca Paroxetin, Sertralin, Citalopram, Escitalopram și preparatele de tip SNRI ca Efexor Depot (Venlaflaxin). Benzodiazepinele au un efect anxiolitic dar nu extraordinar, depinde de receptivitatea individului; la unii efectul benzodiazepinelor ține mai mult, la alții dispare rapid. Lyrica și Buspiron au efect în GAD dar au și efecte adverse. Psihoterapia cognitiv-comportamentală este efectivă și susținută științific. CBT este mai efectivă decât psihoterapia psihodinamică în tratarea anxietății generalizate. Întrucât GAD are în simptomatologie o încordare musculară crescută, hiperventilație, tehnicile de relaxare și-au dovedit eficiența.

 

Tratarea sindromului de stres acut 

Tristețea și suferința după pierderea cuiva este un fenomen normal psihologic și de regulă nu necesită nici un tratament. Măsurile de tratament farmacologic nu dau efecte vizibile. Ceea ce joacă un rol important este suportul oferit de ceilalți și menținerea contactelor cu persoana suferindă. Trecerea prin diferite faze de evoluție a suferinței face ca, la un moment, persoana suferindă să vorbească despre pierdere. Relațiile de încredere, bazate pe empatie și suport ale celor din jur, reprezintă un sprijin important. Tratamentul farmacologic adjuvant se fac în caz de tulburări de somn cu Propavan, Zopiclon sau Imovan, calmante ca Oxazepam, chiar și psihoterapie pentru a accelera faza de preluarare a suferinței și pierderii.